CUIDADO DE ENFERMERÍA PARA LAS ULCERAS POR PRESIÓN

Cuidado de enfermería de las Úlceras por Presión

DEFINICIÓN DE ÚLCERA:

Podemos definir las úlceras por presión como zonas localizadas de necrosis que tienden a aparecer cuando el tejido blando está comprimido entre dos planos, uno las prominencias óseas del propio paciente y otro una superficie externa. Afectan al 9% de los pacientes ingresados en un hospital y al 23 % de los ingresados en instituciones geriátricas. El tratamiento y la detección precoz aceleran la recuperación y disminuye las complicaciones.

ETIOPATOGENIA:

Se producen por una presión externa prolongada y constante sobre una prominencia ósea y un plano duro , que origina una isquemia de la membrana vascular ,  lo que origina vasodilatación de la zona (aspecto enrojecido ) , extravasación de los líquidos e infiltración celular . Si la presión co disminuye , se produce una isquemia local intensa en los tejidos subyacentes , trombosis venosa y alteraciones degenerativas , que desembocan en necrosis y ulceración .

Este proceso puede continuar y alcanzar planos más profundos , con destrucción de músculos , aponeurosis , huesos , vasos sanguíneos y nervios .

Las fuerzas responsables de su aparición son :

1 .- Presión: Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a él (sillón, cama, sondas, etc.).La presión capilar oscila entre 6- 32 mm. de Hg. Una presión superior a 32 mm. de Hg., ocluirá el flujo sanguineo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia, y si no se alivia, necrosis de los mismos.

2 .- Fricción: Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimientos o arrastres

3 .- Fuerza Externa de Pinzamiento Vascular: Combina los efectos de presión y fricción (ejemplo: posición de Fowler que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar fricción en sacro y presión sobre la misma zona).

OTROS FACTORES DE RIESGO :

Son factores que contribuyen a la producción de úlceras y que pueden agruparse en cinco grandes grupos :

1 .- Fisiopatológicos:

Como consecuencia de diferentes problemas de salud.

- Lesiones Cutáneas: Edema, sequedad de piel, falta de elasticidad.
- Trastorno en el Transporte de Oxigeno: Trastornos vasculares periféricos, éstasis venoso,        trastornos cardiopulmonares...
- Deficiencias Nutricionales (por defecto o por exceso): Delgadez, desnutrición, odesidad, hipoproteinemia, deshidratación....
- Trastornos Inmunológicos: Cáncer, infección.......
- Alteración del Estado de Conciencia: Estupor, confusión, coma......
- Deficiencias Motoras: Paresia, parálisis.......
- Deficiencias Sensoriales: Pérdida de la sensación dolorosa....
- Alteración de la Eliminación (urinaria/intestinal): Incontinencia urinaria e intestinal.

2 .- Derivados del Tratamiento:

Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnósticos.

- Inmovilidad Impuesta, resultado de determinadas alternativas terapéuticas: Dispositivos/aparatos como escayolas, tracciones, respiradores..........
- Tratamientos o Fármacos que tienen acción inmunopresora: Radioterapia, corticoides, citostáticos......
- Sondajes con fines diagnósticos y/o terapéuticos: Sondaje vesical, nasogástrico......

3 .- Situacionales:

Resultado de modificaciones de las condiciones personales, ambientales, hábitos, etc.

- Inmovilidad: relacionada con dolor, fatiga, estrés.....
- Arrugas en ropa de cama, camisón, pijama, objetos de roce, etc..

4 .- Del Desarrollo:

Relacionados con el proceso de maduración.

- Niños Lactantes: rash por el pañal...
- Ancianos: Pérdida de la elasticidad de la piel, piel seca, movilidad restringida.....

5 .- Del Entorno:

- Deterioro de la propia imagen del individuo en la enfermedad.
- La falta de educación sanitaria a los pacientes.
- La falta de criterios unificados en la planificación de las curas por parte del equipo asistencial.
- La falta o mala utilización del material de prevención, tanto del básico como del complementario.
- La desmotivación profesional por la falta de formación y/o información específica.
- La sobrecarga de trabajo del profesional.
 

LOCALIZACIÓN :

   Habitualmente en las zonas de apoyo que coinciden con prominencias o máximo relieve óseo. Las áreas de más riesgo serían la región sacra,los talones,las tuberosidades isquiáticas y las caderas.
 
 

 
 
 

ESTADÍOS  :
 
 

ESTADIO	SIGNOS	TRATAMIENTO	OBSERVACIONES
-	Preúlcera . Epidermis  intacta , adherente y  eritema que desapa-  rece al aliviar la presión	Apósitos transparentes  Apósitos hidrocoloides  Apósitos de poliureta-  no	Prevención y  protección de la zona  enrojecida .
	Epidermis intacta y ad-  herente . Posible exis-  tencia de edema y/o  eritema que disminui-  rá si se presiona   y que tiene más de  15 mm. de diámetro	Apósitos hidrocoloides  Apósitos hidrogeles  Apósitos de espuma	Absorben los exuda -  dos . Ambiente húme-  do .
	Equimosis cardenal en el tejido o en una  ampolla o coloración  oscura debajo de la piel de más de 5mm  de diámetro . También una ampolla clara de más de 15 mm. de diámetro .	Apósitos hidrocoloides  Pasta o gránulos hidrocoloides  Hidrogeles	Permiten rellenar la cavidad absorbiendo mejor el exudado
	Úlceras superficiales abiertas , posibles lesiones en la dermis e hipodermis , pero coloraciones oscuras de más de 5 mm de diámetro	Desbridamiento quirur-  gico .  Enzimas : estreptoqui-  nasa y estreptodornasa  Dextranómero  Yodocadexómero  Apósitos hidrocoloides	Activan la fibrinolisis  Eliminan los exudados y las bacteria por acción capilar .
	Úlcera por presión profunda y con exposición de víscera , hueso o tendón	Cirugía  Dextranómero  Yodocadexómero	Curas cada 24 horas

PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN :

Debe fomentarse el uso de tablas o registros de valoración que analizan los factores que contribuyen a su formación y que nos permitan identificar a los pacientes con riesgo, sobre los que establecer protocolos de prevención.

El uso de esta tabla u otras similares, debe ser el primer paso en la PREVENCIÓN.

Deben ser cómodas, no complicadas, que incluyan el máximo número de factores de riesgo.

Las debe elegir el equipo asistencial, y este debe regular su uso, al ingreso o primer contacto con el paciente y después en los plazos que establezca el equipo.

INDICE DE NORTON DE RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN

ESTADO GENERAL	ESTADO MENTAL	ACTIVIDAD	MOVILIDAD	INCONTINENCIA
4.BUENO	4.ALERTA	4.CAMINANDO	4.TOTAL	4.NINGUNA
3.DEBIL	3.APÁTICO	3 CON AYUDA	3.DISMINUIDA	3.OCASIONAL
2.MALO	2.CONFUSO	2.SENTADO	2.MUY LIMITADA	2.URINARIA
1.MUY MALO	1.ESTUPOROSO	1.EN CAMA	1.INMOVIL	1.DOBLE INCONTINENCIA

Indice de 12 o menos: Muy Alto riesgo de escaras o úlceras en formación

Indice de 14 o menos: Riesgo evidente de úlceras en posible formación.
 
 

*DIRECTRICES GENERALES SOBRE PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN

GRUPO NACIONAL PARA EL ESTUDIO Y ASESORAMIENTO EN ÚLCERAS POR PRESIÓN

VALORACION DEL RIESGO

1.- Considere a todos los pacientes potenciales de riesgo.
2.- Elija y utilice un método de valoración de riesgo.
3.- Identifique los factores de riesgo.
4.- Registre sus actividades y resultados. Evalúe.

CUIDADOS ESPECÍFICOS

1.- Piel

• Examine el estado de la piel a diario.
• Mantenga la piel del paciente en todo momento limpia y seca.
• Utilice jabones o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo.
• Lave la piel con agua tibia, aclare y realice un secado meticuloso sin fricción.
• No utilice sobre la piel ningún tipo de alcoholes (de romero, tanino, colonias, etc.)
• Aplique cremas hidratantes, procurando su completa absorción.
• Preferentemente se utilizará lencería de tejidos naturales.
• Para reducir las posibles lesiones por fricción podrán servirse de apósitos protectores (poliuretano, hidrocoloides,...)
• No realizar masajes sobre prominencias óseas.

2 .- Incontinencia

• Tratamiento de la incontinencia.
• Reeducación de esfínteres.
• Cuidados del paciente: absorbentes, colectores,...

3 .- Movilización :

• Elabore un plan de rehabilitación que mejore la movilidad y actividad del paciente.
• Realice cambios posturales:
• Cada 2-3 horas a los pacientes encamados, siguiendo una rotación programada e individualizada.
• En períodos de sedestación se efectuarán movilizaciones horarias si puede realizarlo autónomamente, enséñele a movilizarse cada quince minutos.
• Mantenga el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio.
• Evite el contacto directo de las prominencias óseas entre si.
• Evite el arrastre. Realice las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales.
• En decúbito lateral, lo sobrepase los 30 grados.
• Si fuera necesario, eleve la cabecera de la cama lo minimo posible (máximo 30°) y durante el mínimo tiempo.
• No utilice flotadores.
• Use dispositivos que mitiguen al máximo la presión: colchones, cojines,almohadas, protecciones locales, etc.
• Sólo es un material complementario No sustituye a la movilización.

CUlDADOS GENERALES :

• Tratar aquellos procesos que puedan incidir en el desarrollo de las úlceras por presión:
• Alteraciones respiratorias
• Alteraciones circulatorias
• Alteraciones metabólicas
• Identificar y corregir los diferentes déficits nutricionales (calorías, proteínas, vitaminas y minerales).
• Asegurar un estado de hidratación adecuado.

EDUCACION :

• Valore la capacidad del paciente para participar en su programa de prevención.
• Desarrolle un programa de educación para prevenir úlceras por presión que sea:
• Organizado, estructurado y comprensible.
• Dirigida a todos los niveles: pacientes, familia, cuidadores, gestores, y,
• Que incluyan mecanismos de evaluación sobre la eficiencia.

TRATAMIENTO :

Las úlceras por presión son un importante reto al que se enfrentan los profesionales en su practica asistencial. El tratamiento del paciente con úlceras por presión debería contemplar los siguientes elementos:

- Contemplar al paciente como un ser integral
- Hacer un especial énfasis en las medidas de prevención .
- Conseguir la máxima implicación del paciente y su familia en la planificación y ejecución de los cuidados
- Desarrollar guías de practica clínica sobre úlceras por presión a nivel local con la implicación de la atención comunitaria, atención especializada y la atención socio-sanitaria
- Configurar un marco de práctica asistencial basado evidencias científicas
- Tomar decisiones basadas en lo dimensión coste/beneficio
- Evaluar constantemente la práctica asistencial e incorporar a los profesionales a las actividades de investigación.